2023年5月23日15时12分，镇康县南伞光华保洁服务部，在镇康县南伞镇实施城镇地下污水管网清理作业过程中发生一起人员淹溺事故，导致1名作业人员死亡，直接经济损失约80万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令第八十八号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故调查报告编制指南》（试行）有关规定。2023年5月24日，县人民政府成立了由副县长杨学能任组长，县政府办、县公安局、县应急局、县住建局、县人社局、县总工会、忙丙乡政府、南伞镇政府等部门负责人组成的南伞光华保洁服务部“5·23”地下污水管网清理作业事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，勘察了事故现场，询问了相关人员，检查和调取了相关证据材料，经过详细分析论证，查清了事故原因和性质，明确了事故责任，对责任单位和相关责任人提出了处理建议和事故教训及防范措施，现将事故调查情况报告如下。
一、事故性质
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经事故调查组调查认定，镇康县南伞光华保洁服务部“5·23”地下污水管网清理作业人员淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故单位概况
镇康县南伞光华保洁服务部属于个体户：负责人何明翠，单位成立于2019年3月，注册资本为10万元。经营范围:化粪池、污水池、排水管网、维修、更换、安装、家政保洁服务。营业执照（统一社会信用代码：91530924A6NLPT651）。现有固定职工2人，施工作业以临时性用工为主。
（二）事故发生经过
2023年5月23日14时10分，镇康县南伞光华保洁服务部负责人何明翠电话通知临时工李某照、李某黑（李某照妻子），速到公主路佳园小区一侧地下污水管网清理作业。14时30分何明翠、李某照、李某黑三人到达作业现场，打开污水主管井盖(WS1165)检查后，发现污水管道被堵塞，李某照将梯子放入污水管道井内(WS1165)，且在未配戴安全绳、安全帽和防毒口罩等安全防护装备情况下，直接进入地下污水管井内进行清理作业。15时10分污水管道疏通完成，李某黑告知李某照可以离开井内作业现场。15时12分李某照在爬出井口过程中，由于个人操作不当，再次滑落污水作业井内(WS1165)，被水冲入污水管道内，导致事故发生。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
1.伤亡人员基本情况
事故造成1人死亡。死亡人员:李某照，男，汉族，身份证号：533525XXXXXXXX0455，家庭住址：云南省临沧市镇康县忙丙乡乌木村丫口组，系镇康县南伞光华保洁服务部临时性工人。
2.直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等规定，事故调查组认定，本次事故造成直接经济损失约80万元（捌拾万元）。
三、事故报告、救援及善后情况
（一）事故报告及救援情况
事故发生后，何明翠于15时16分电话联系本单位人员赵光华（何明翠丈夫），赵光华于15时18分电话拨打110报警。15时28分由县人民政府副县长杨学能同志带队，组织县消防救援大队（119）、住建局、公安局、应急局赶到现场并开展救援，16时50分，在距李某照滑落井(WS1165)25m处另一个顺流井(WS1167)中找到李某照，立即将李某照从污水井内救出，经医生现场检查确认，李某照已无生命体征。镇康县公安司法鉴定中心于16时55分至17时30分对李某照进行尸体检验，现场确认李某照的死亡排除他杀。
（二）事故善后情况
事故发生后，由县住建局、南伞镇人民政府、忙丙乡人民政府负责组织协调，并做好死者家属安抚以及理赔等工作。于6月3日事故单位与死者家属达成赔偿协议，善后工作得到妥善解决。
四、事故发生的原因
（一）直接原因。作业人员李某照没有经过安全技能专业培训，安全防护意识淡薄，且在未配戴安全绳、安全帽和防毒口罩等安全防护装备情况下，擅自进入地下污水管网违规清理作业。由于个人操作不当，再次滑落污水作业井内(WS1165)，因未配戴安全绳，无法第一时间采取补救措施，作业人员李某照被水冲入污水管道内淹溺死亡。
（二）间接原因。一是镇康县南伞光华保洁服务部落实安全生产主体责任不到位,未建立安全管理制度和岗位安全操作规程；对地下受限空间作业安全风险未辨识，开展事故隐患排查不到位；安全教育培训流于形式，未建立安全教育培训台账，只作口头交代，缺乏应有的安全知识和安全技能。二是主要负责人履行安全生产第一责任人职责不到位，现场指挥和监护严重失职失责，未严格督促作业人员使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未对从业人员进行安全生产教育和培训，违规使用无行业操作证的人员，违章指挥、违规冒险作业。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
李某照,男，群众，云南省临沧市镇康县忙丙乡乌木村丫口组，系镇康县南伞光华保洁服务部临时性工人。安全意识淡薄，违规操作，冒险进入地下污水管网清理作业，是事故的直接责任人。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚人员
何明翠，女，群众，镇康县南伞光华保洁服务部负责人。未依法依规履行主要负责人安全管理职责，现场指挥和监护严重失职失责，违章指挥、违规作业，导致生产安全事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、第（三）、第（五）项规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由镇康县应急管理局依法对何明翠给予上一年收入40%的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚单位
镇康县南伞光华保洁服务部。落实安全生产主体责任不到位，安全管理措施、管理职责落实不到位，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能辨识和排除可能发生事故的安全隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四款、第四十五条规定、第五十一条第一款规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由县应急管理局依法对镇康县南伞光华保洁服务部违法行为给予行政处罚。
六、事故防范及整改措施
镇康县南伞光华保洁服务部“5·23”地下污水管网清理作业人员淹溺事故是一起安全管理不到位、违反安全规程、违章作业而引发的生产安全责任事故。企业落实安全生产主体责任意识淡薄，对安全生产不重视、隐患排查不到位、安全措施不落实，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未建立安全管理制度和岗位安全操作规程，安全教育培训流于形式，只作口头交代，作业人员对地下受限空间作业安全风险认识差，安全意识淡薄。主要负责人履行安全生产第一责任人职责不到位，现场指挥和监护严重失职失责，未严格督促作业人员使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违章指挥、违规操作是导致事故发生的主要原因，事故教训十分深刻。为深刻汲取事故教训，杜绝此类事故发生，提出以下防范措施。
（一）镇康县南伞光华保洁服务部要深刻汲取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，落实安全生产主体责任，严格执行安全生产法律、法规、标准及规范，加强对危险作业的组织和现场安全管理，制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，确保各项规章制度、岗位操作规程落实到工作层面。主要负责人要履行安全生产第一责任人职责，严格现场指挥和监护管理制度，认真组织开展岗前安全教育培训和作业安全交底制度，严禁使用无持证资质人员，为作业人员配备防护装备，并督促作业人员使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。要加强日常安全隐患排查，及时制止不安全行为和消除安全隐患，对隐患问题要坚决治理、整改到位，杜绝“三违”现象，做到不安全不施工。
（二）县住房和城乡建设局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，对标对表，举一反三。一是对本领域开展一次隐患大排查，做到隐患排查无死角、无盲区，切实担起行业生产经营安全监管责任，确保事故隐患治理和整改到位。二是督促企业落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，准确识别风险源头、风险管控、风险评价、分级管理的措施，推动生产经营单位安全生产主体责任落实到位。三是严格执行复工复产标准，督促生产经营单位落实复工复产相关责任，严格验收标准、验收程序和报批手续，切实防止“带病运行”，汲取事故教训，凡是把关不严造成事故的，倒查责任严肃追责，全面规范安全生产行业监管职责和制度。
南伞光华保洁服务部“5·23”地下
污水管网清理作业事故调查组
2023年8月3日
滇公网安备53092402000102号