镇康凤尾四川
天鸿达劳务有限公司
“2·23”一般物体打击事故调查报告
2023年2月23日15时40分，四川天鸿达劳务有限公司工程队，在镇康县凤尾镇实施“凤尾至帮海”电信网络作业过程中发生一起物体打击事故，导致1名工人死亡，直接经济损失约150万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国国家主席令第八十八号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故调查报告编制指南》（试行）有关规定。2023年2月24日，县人民政府成立了由常务副县长李恩杰任组长，副县长李天福任副组长，县政府办、县公安局、县应急局、县工信局、县人社局、县总工会、忙丙乡政府、凤尾镇政府、中国电信镇康公司等部门组成的镇康凤尾四川天鸿达劳务有限公司“2·23”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，勘察了事故现场，询问了相关人员，检查和调取了相关证据材料，经过详细分析论证，查清了事故原因和性质，明确了事故责任，对责任单位和相关责任人提出了处理建议和事故教训及防范措施。现将事故调查情况报告如下。
一、事故性质
经事故调查组调查认定，镇康凤尾四川天鸿达劳务有限公司2·23”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故单位概况
四川天鸿达劳务有限公司（以下简称天鸿达公司）；法人代表:何春梦，天鸿达公司临沧电信项目部负责人：周波；公司注册资本为200万元。公司经营范围:建筑劳务分包;信息技术服务；商务咨询；劳务派遣（不含境外派遣）。公司取得营业执照（统一社会信用代码：91510107MA62MFR37N），建筑业企业资质证书（资质类别及等级：施工劳务施工劳务不分等级2017-09-07），安全生产许可证（（川）JZ安许证字〔2017〕006908）。职工总数560人。
（二）建设项目情况
事故发生地为镇康县凤尾镇小水井村凤尾至帮海道路右侧山坡甘蔗地中，工程属于益明电信工程总承包有限公司（以下简称益明公司）承揽的电信公司综合维护服务项目，事故发生时对电信网络94号杆进行更换和光缆线架设施工作业。
此项目为中国电信云南公司2021-2023年通信工程建设项目施工(保山、临沧、丽江、德宏)框架协议-临沧(益明公司）。项目建设单位（发包方）中国电信云南公司，施工单位（总承包方）益明公司，双方签订施工合同和安全管理协议。益明公司根据劳务分包有关规定和项目建设的需要，双方协商一致，益明公司与天鸿达公司签订了劳务分包协议和安全管理协议。
（三）事故发生经过
2023年2月23日11时，天鸿达公司工人李开军、字新江、李太祖和罗某生四人到达施工现场，对凤尾至帮海环网杆94号杆进行更换和光缆线架设施工作业。15时30分开始提升网络光缆线，工人罗某生穿戴好相应劳动防护用品，未对水泥电杆进行安全检查，直接登杆作业，15时40分，在他距离地面约5米处作业时，光缆线提升到一定高度，由于通讯光缆跨度较长，电杆受力不均匀，拉力超过电杆受力上限，导致电杆根部突然断裂，罗某生随着电杆高处坠落后，电杆将罗某生压倒在地面，其头部受到电杆打击，导致事故发生。
（四）事故现场情况
事故发生地点位于镇康县凤尾镇小水井村凤尾至帮海道路右侧山坡甘蔗地中，断裂电杆为94号杆，该杆在埋压土层接触处断裂，呈东北方向倒伏，电杆上挂有钢绞线一根、光缆6条。现场地形起伏较大，94号杆位置较高与相连93号杆约10米左右、95号杆约20米左右的落差，且94-95号杆之间档距较大（约120米左右），由于电杆受力不均匀，拉力超过电杆受力上限，导致电杆根部断裂，作业人员罗某生坠落至地面后与电杆发生撞击致死。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.伤亡人员基本情况
事故造成1人死亡。死亡人员:罗某生，男，汉族，身份证号：5335251993041XXXXX，家庭住址：云南省临沧市镇康县忙丙乡勐汞村火草山。为四川天鸿达劳务有限公司工人。
2.直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等规定，事故调查组认定，本次事故造成直接经济损失约150万元（壹佰伍拾万圆整）。
三、事故报告、救援及善后情况
（一）事故报告及救援情况
事故发生后，李开军三人随即开展急救，搬开压在罗某生身上电杆，于15时40分拨打120急救电话并将此事上报益明公司（工程总包方）安全管理员刘小民，刘小民于15时42分上报项目负责人李腾霄（工程总包方），李腾霄电话安排现场急救并上报总公司。16时20分120急救人员到达现场，因颅脑受伤严重，经抢救无效，伤者罗某生于16时50分120首诊医生宣布死亡。16时52分李开军驾车到镇康县凤尾镇派出所报案，派出所民警于17:40分到达事故现场，及时做好警戒查勘和现场保护工作。17时31分益明公司（工程总包方）将事故情况电话汇报给镇康县电信分公司，镇康县电信分公司上报县工信局及县应急管理局。镇康县公安司法鉴定中心于18时50分至19时44分对罗某生进行尸体检验，现场确认罗某生的死亡可排除他杀，符合施工过程中所致的颅脑损伤死亡。
（二）事故善后情况
事故发生后，由镇康县凤尾镇人民政府、忙丙乡人民政府、镇康县电信分公司负责组织协调，并做好死者家属安抚以及理赔等工作。于2月24日事故单位与死者家属达成赔偿协议，善后工作得到妥善解决。
四、事故发生的原因
（一）直接原因。作业人员罗某生没有经过安全技能专业培训，未取得“高处安装、维护、拆除作业操作证”和未对水泥电杆进行安全检查的情况下，作业过程中采取不恰当作业方式进行光缆架设，违规冒险登高进行光缆架设作业时，由于电杆受力不均匀，拉力超过电杆受力上限，导致电杆根部断裂，作业人员罗某生坠落至地面后与电杆发生撞击致死。
（二）间接原因。四川天鸿达劳务有限公司安全生产主体责任未落实到位。一是对高处作业安全风险辨识不足，未开展事故隐患排查；二是未编制现场作业施工方案，违规组织工人进行高处作业；三是没有明确专人在现场对高处作业进行统一指挥监督，现场监护不到位，违规操作、冒险作业。四是安全教育培训流于形式，作业人员对高处作业安全风险认识不足，安全意识淡薄，缺乏应有的安全知识和安全技能。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
罗某生,男，群众。四川天鸿达劳务有限公司工人。安全意识淡薄，在没有排除安全隐患的情况下，违章作业，冒险进行光缆架设，是事故的直接责任人。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚处理人员
1、周波，男，群众，四川天鸿达劳务有限公司临沧电信项目部经理（法人授权管理临沧项目部，履行负责人职责）。未依法履行主要负责人安全管理职责，执行安全生产法律、法规不严，督促、检查本单位安全生产工作不力，组织消除安全事故隐患不到位，组织、督促员工安全培训工作不到位，红线意识不牢固，在没有《施工设计方案》情况下违规组织施工作业，违反中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、第（五）项规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由镇康县应急管理局依法对其给予上一年收入40%罚款的行政处罚。
2、何晓燕,女，群众，四川天鸿达劳务有限公司安全管理人员。组织员工安全教育培训不扎实、针对性不强。履行安全管理职责不到位，安全意识不强。未及时检查本单位的安全生产状况，排查生产安全事故隐患。违反中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、第（五）项的规定，对此次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由镇康县应急管理局依法对其给予上一年收入20%罚款的行政处罚。
（二）建议给予行政处罚处理单位
四川天鸿达劳务有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理措施、管理职责落实不到位，未针对性地开展安全教育和培训，未严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未执行《电信线路作业安全技术规范》，未制定施工作业方案，未能辨识和排除可能发生事故的安全隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二款、第四十四条第一款的规定、第四十六条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由县应急管理局依法对该公司违法行为给予行政处罚。
六、事故防范及整改措施
四川天鸿达劳务有限公司“2·23”一般物体打击事故是安全管理不到位，违反安全规程，违章作业而引发的生产安全责任事故。企业落实安全生产主体责任意识不强，对安全生产不重视、隐患排查不到位、安全措施不落实，安全培训教育针对性不强，企业员工安全意识和风险辨识能力差，规章制度执行不严，违章指挥、违规操作是导致事故发生的主要原因，事故教训十分深刻。为深刻汲取事故教训，进一步加强安全隐患排查治理和管控措施，坚决杜绝此类事故发生，提出以下防范措施。
（一）四川天鸿达劳务有限公司要深刻汲取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实安全生产主体责任，严格执行安全生产法律、法规、标准及规范，加强对危险作业的组织和现场安全管理，督促施工人员严格执行安全管理制度和安全操作规程，确保各项规章制度、岗位操作规程落实到操作层面；要加强安全教育培训，增强员工安全防范意识，提高员工岗位操作技能，做到不安全不施工。
（二）四川天鸿达劳务有限公司要严格执行严格《电信线路作业安全技术规范》，教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，制定施工作业方案，能辨识和排除可能发生事故的安全隐患；要加强安全技术管理，提高施工人员遵章守纪意识和事故防范能力；要全面排查整治安全隐患，特别是要对存在高处坠落风险的施工领域，按规定设置安全防护装置和警示提示标志，认真组织开展岗前安全教育培训和作业安全交底制度，督促作业人员正确佩戴个体防护装备；要加强日常安全管理，建立健全安全管理制度，做好日常安全隐患排查，对查出的隐患坚决治理、整改到位；要加强作业现场检查和监督，及时制止不安全行为和消除安全隐患，杜绝“三违”现象，确保类似事故不再发生。
（三）县工业和信息化局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，进一步强化辖区内企业安全监管，严格排查和督促整改各类事故隐患，严厉查处各类安全生产违法违规行为，推动企业安全生产主体责任落实到位。
镇康县应急管理局
2023年4月25日
滇公网安备53092402000102号