一、镇康县勐捧镇中心卫生院串换项目收费等违约案
（一）案件基本情况
2025年5月28日，县医保局对镇康县勐捧镇中心卫生院开展2025年全覆盖现场检查，发现存在违规使用医保基金问题，具体违规行为如下：
(1)串换项目收费
1.特殊物理降温:开具特殊物理降温并收费，现场查看医院无专门的特殊物理降温相关治疗设备，并将费用上传至医保系统结算。
2.十五及以上通道心电图检查:开具十五道心电图检查项目时，无十五导联心电图机器，无相关检查结果数据报告，并将费用上传至医保系统结算。
(2)分解收费
1.会阴冲洗:医院存在开展阴道灌洗上药、中药熏洗治疗(局部、半身)时，同时收取会阴冲洗费用，并将费用上传至医保系统结算。
2.基础麻醉:医院在进行“全身麻醉(2小时及以内)”或“腰麻硬膜外联合阻滞麻醉(2小时及以内)”时,同时收取“基础麻醉”的费用，并将费用上传至医保系统结算。
(3)重复收费
CT扫描三维重建：医院存在开具三维重建时按部位收费，并将费用上传至医保系统结算。
（二）处理决定
依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第十七条、二十二条及第七十二条第六项规定，对镇康县勐捧镇中心卫生院作出如下处理:
1.按近三年（2022-2024年度）综合报销比例核算追回违规基金2005.35元；
2.责令支付违规使用医保基金金额30%的违约金601.60元；
二、镇康县忙丙乡卫生院重复收费等违约案
（一）案件基本情况
2025年6月5日，县医保局对镇康县忙丙乡卫生院开展2025年全覆盖现场检查，发现存在违规使用医保基金问题，具体违规行为如下：
(1)重复收费
浅静脉置管护理:收取经皮选择浅静脉置管术同时收取浅静脉置管护理费用，并将费用上传至医保系统结算。
(2)分解收费
基础麻醉:医院在开展“全身麻醉(2小时及以内)”或“腰麻硬膜外联合阻滞麻醉(2小时及以内)”时,同时收取“基础麻醉”的费用，并将费用上传至医保系统结算。
(3)串换项目收费
遥测心电监护:医院在开展心电图检查项目时，实地查看无遥测心电图机器设备。
（二）处理决定
依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第二十二条及第七十二条第六项规定，对镇康县忙丙乡卫生院作出如下处理：
1.按近三年（2022-2024年度）综合报销比例核算追回违规基金646.95元；
2.责令支付违规使用医保基金金额30%的违约金194.09元；
三、镇康县军赛乡卫生院分解收费等违约案
（一）案件基本情况
2025年6月10日，县医保局对镇康县军赛乡卫生院开展2025年全覆盖现场检查，发现存在违规使用医保基金问题，具体违规行为如下：
(1)分解收费
会阴冲洗：开展阴道侧穹隆上药时同时收取会阴冲洗费用，并将费用上传至医保系统结算。
(2)重复收费
1.CT扫描三维重建:医院开具CT扫描三维重建时按部位收费并将费用上传至医保系统结算。
2.浅静脉置管护理:收取经皮选择浅静脉置管术同时收取浅静脉置管护理费用，并将费用上传至医保系统结算。
（二）处理决定
依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第二十二条及第七十二条第六项规定，对镇康县军赛乡卫生院作出如下处理：
1.按近三年（2022-2024年度）综合报销比例核算追回违规基金245.23元；
2.责令支付违规使用医保基金金额30%的违约金73.57元；
四、镇康县勐堆乡卫生院超标准收费等违约案
（一）案件基本情况
2025年7月26日，县医保局对镇康县勐堆乡卫生院医保基金使用情况进行核查，发现存在违规使用医保基金问题，具体违规行为如下：
（1）超标准收费
1.嗜碱性粒细胞直接计数:对同一标本，使用全自动血液分析仪完成25项“血细胞分析”，其中“嗜碱性粒细胞直接计数”按2元/项收费，并将费用上传至医保系统结算。
2.嗜酸性粒细胞直接计数:对同一标本，使用全自动血液分析仪完成25项“血细胞分析”，其中“碱性粒细胞直接计数”按2元/项收费，并将费用上传至医保系统结算。
3.淋巴细胞直接计数:对同一标本，使用全自动血液分析仪完成25项“血细胞分析”，其中“嗜碱性粒细胞直接计数”按2元/项收费，并将费用上传至医保系统结算。
4.单核细胞直接计数:对同一标本，使用全自动血液分析仪完成25项“血细胞分析”，其中“嗜碱性粒细胞直接计数”按2元/项收费，并将费用上传至医保系统结算。
(2)串换项目收费
1.手术标本病理检查与诊断(塑料包埋法):实际将标本外送镇康县人民医院使用“手术标本病理检查与诊断(普通包埋法)”进行检查，但收费时串换为“手术标本病理检查与诊断(塑料包埋法)”收取费用，并将费用上传至医保系统结算。
2.AB0 血型鉴定(卡式法):实际开展“AB0 红细胞定型(非卡式法)”，但收费时串换为“AB0 血型鉴定(卡式法)”收取费用，并将费用上传至医保系统结算。
3.智能电针治疗:“智能电针治疗”属于精神科治疗项目你院未设立精神科，无精神科治疗资质，但收取了“智能电针”费用，并将费用上传至医保系统结算。
4.中药熏洗治疗(全身):实际开展“中药熏洗治疗(局部、半身)”，但收费时串换为“中药熏洗治疗(全身)”收取费用，并将费用上传至医保系统结算。
(3)违反诊疗规范过度诊疗
1.甲型肝炎抗体测定(Anti-HAV):对无指征参保人员普遍开展“甲型肝炎抗体测定(Anti-HAV)”，并将费用上传至医保系统结算。
2.C-反应蛋白测定(免疫学法):使用“全量程C反应蛋白(超敏 CRP+常规 CRP)检测(免疫层析法)”进行检查，对同一标本、同一次检查，分别出具“C-反应蛋白测定(免疫学法)”和“超敏C反应蛋白测定”报告，并重复收取两项费用上传至医保系统结算。
3.彩色多普勒泌尿系超声检查:医院存在对无指征女性患者同时开具“彩色多普勒腹部超声检查”、“彩色多普勒泌尿系超声检查”、“彩色多普勒妇科超声检查”三项检查，并将费用上传至医保系统结算。
(4)重复收费
根管消毒术：医院在开展“根管预备（简单、复杂）”时，同时收取“根管消毒术”的费用，并将费用上传至医保系统结算。
（二）处理决定
依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第二十二条及第七十二条第六项规定，对镇康县军赛乡卫生院作出如下处理：
1.按近三年（2022-2024年度）综合报销比例核算追回违规基金36301.95元；
2.责令支付违规使用医保基金金额30%的违约金10890.58元；
五、镇康县南伞镇卫生院串换项目收费违约案
（一）案件基本情况
2025年9月9日，根据《中共镇康县纪委办公室交办函》(镇纪办函〔2025〕84号)要求，对镇康县南伞镇卫生院串换项目和套项目收费问题进行了核查，发现存在串换项目收费违规使用医保基金问题，具体违规行为如下：
串换项目收费。医院在开展“国产全瓷牙、纯钛支架塑钢、高弹支架、水晶全瓷牙”项目过程中，通过测算，将相关费用串换为“金属烤瓷冠”项目进行收费，并将费用上传至医保系统结算。
（二）处理决定
依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第十七条、二十二条及第七十二条第六项规定，对镇康县勐捧镇中心卫生院作出如下处理:
1.追回违规使用医保基金19274.00元；
2.责令支付违规使用医保基金金额30%的违约金5782.20元；
截至目前损失的医保基金已全部退回县医疗保险中心指定的医保账户。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定关系千家万户的幸福安康。让我们携手共同守护好每一分医保基金，切实保障人民群众的合法权益不受侵害。
镇康县医疗保障局
2025年9月17日
滇公网安备53092402000102号