为持续加强医疗保障基金监管，坚决打击查处医保基金使用违法违规行为，切实维护医保基金安全，2025年1月—6月，镇康县医疗保障局对辖区内10家医保定点医药机构开展现场监督检查，现将检查处理情况通报如下：
一、县人民医院
（一）医保基金使用违规问题及处理情况
经查，该院存在重复收费、超标准收费、过度检查等违规行为。
1.医院开展“重症监护”“特级护理”时，同时收取“浅静脉置管护理、动脉、深静脉置管护理”的费用。
2.医院开展“经血管介入手术”时，同时收取“局部浸润麻醉”的费用。
3.医院使用糖化血红蛋白A1c检测试剂盒（HPLC）开展糖化血红蛋白测定时重复收取4次糖化血红蛋白测定（色谱法等）费用。
4.医院开展血气分析时同时收取血清碳酸氢盐（HCO3)测定的费用。
5.医院存在同一天同一个手术收取两天镇痛治疗（联合给药）的费用。（镇痛治疗按天进行计费）
6.医院开展彩色多普勒四肢神经超声检查时，单次检查收取两个“彩色多普勒四肢神经超声检查(第一组)”的费用。
7.医院对同一患者每天收取两次以上运动疗法的费用。
8.医院对同一住院患者，同时多次开展血清天门冬氨酸氨基转移酶测定。
9.医院对患者同时开展“C一反应蛋白测定”与“超敏C反应蛋白测定”检查。
10.医院对同一住院患者，同时多次开展丙型肝炎抗体测定(定性测定)。
11.医院对同一住院患者，同时多次开展血清总蛋白测定（化学法等）。
处理情况：上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，不得重复收费、超标准收费”，的规定，根据该院违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，按照《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》，第七条第（五）项“积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的”，符合《云南省医疗保障行政处罚裁量及减免责清单》从轻情形，对县人民医院作出如下行政处罚：
1.追回损失的医疗保障基金124973.76元（居民医保104975.42元，职工医保19998.34元）。
2.处造成损失金额1倍罚款，罚款金额124973.76元。
3.责令医药机构立即整改，加强医保基金管理。
（二）审计移交问题线索核实及处理情况
经查，该院存在将超医保支付范围费用纳入医保支付、超标准收费、过度诊疗等违规行为。
1.限制用药：银杏叶提取物注射液限耳部血流、神经障碍使用，注射用白眉蛇毒血凝酶限手术患者或产后出血使用，注射用生长抑素限胰腺炎、消化道出血、胰腺手术、严重急性食道静脉超过5天患者使用，注射用乌司他丁限胰腺炎使用，限儿童用药（14岁以下为儿童），硫酸氢氯吡格雷片限冠脉综合征、卒中、心病、糖尿病、高血压、脑梗，天麻素注射液限头痛、眩晕使用，银杏叶提取物注射液限耳部血流、神经障碍、缺血性心脑血管疾病急性期住院患者使用。
2.吞咽功能障碍训练限三级医院康复科或康复专科医院开展并收费，该院违规收取了97人次。
3.该院对住院患者单独实施日常生活能力评定，未在其他康复项目的基础上实施，违规数量136人次。
4.对血液透析的患者收取中换药的费用。违规数量456人次。
以上违规问题数量合计5013人次（其中：职工医保498人次、居民医保4515人次），违规项目总额207024.98元（其中：职工医保23693.30元、居民医保183331.68元）
处理情况：根据《医疗机构服务协议》第七章“第六十二条【乙方违约行为及处理办法二】乙方有下列违约情形之一的，甲方应督促乙方履行服务协议，拒付或追回违规费用。（十一）违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的；（十九）发生重复收取、分解收取、超标准收取费用的；”的约定，给予镇康县人民医院督促履行服务协议、追回违规费用的处理。追回违规费用合计191636.81元（其中：职工医保22792.09元、居民医保168844.72元）。
二、县中医医院
（一）医保基金使用违规问题
1.医院超医保限制支付条件给患者使用“多磺酸粘多糖乳膏”。
2.医院对无适应症患者常规开展“血清胱抑素(CystatinC)测定”。
3.作业疗法按次收费，且每日医保支付不超过1次，医院每天收取2次以上“作业疗法”的费用。
4.医院对住院患者收取的“护理费”数量超过住院天数。
5.医院对住院患者收取的住院“床位费”数量超过住院天数。
6.医院超医保限制支付条件给患者使用“多烯磷脂酰胆碱注射液”。
7.灸法按次收费，医院开展“灸法”时，同一治疗部位多次收取费用。
8.局部浸润麻醉按次收费，医院开展“局部浸润麻醉”时，同一治疗部位多次收取费用。
9.医院开展“重症监护”“特级护理”时，同时收取“浅静脉置管护理”或“动脉、深静脉置管护理”的费用。
10.“全身麻醉”“气管切开护理”和“机械辅助排痰”已包含吸痰护理的费用，吸痰护理不得另行收费，医院同时收取“吸痰护理”的费用。
（二）处理情况
上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，不得重复收费、超标准收费”，第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，第三项重复收费、超标准收费、分解项目收费，第六项将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款的规定，对县中医医院作出如下处理：
1.追回损失的医疗保障基金。
2.违规项目1至5按从轻情形处罚，处造成损失金额1倍以上（含本数）1.3倍以下（不含本数）的罚款，处1倍罚款，罚款金额45181.17元×1倍=45181.17元。违规项目6至10按一般情形处罚，处造成损失金额1.3倍以上（含本数）1.7倍以下（不含本数）的罚款，处1.5倍罚款，罚款金额2423.26元×1.5倍=3634.89元。共计罚款48816.06元。
3.责令医药机构立即整改，加强医保基金管理。
三、镇康县弘达医院
（一）医保基金使用违规问题
该院在开展诊疗服务时，存在对无指征的患者进行“血清α-L-岩藻糖苷酶测定”项目的行为，并将涉及9名（居民医保8名、职工医保1名）住院参保人员的该检测费用（合计90元）上传至医保系统结算。
（二）处理情况
依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第十七条及第七十二条第四项之规定，对弘达医院作出如下处理：
1.追回违规医保基金：按近三年综合报销比例（居民医保82.24%、职工医保94.76%）计算，追回已支付的违规使用医保基金共计75.27元（其中：居民医保65.79元、职工医保：9.48元）。
2.支付违约金：责令支付违规使用医保基金30%的违约金共计22.58元（其中：居民医保19.74元、职工医保2.84元）。
3.责令医药机构立即整改，加强医保基金管理。
四、勐捧卫生院
（一）医保基金使用违规问题
勐捧镇中心卫生院在“人类免疫缺陷病毒抗体(HIV/2)检测试剂(胶体金法)”过期后，向村卫生室借用其“公共卫生项目”的同种试剂使用，并收取费用上传医保系统结算。违规数量31条，项目总费用930.00元，违规统筹费用361.4元(居民医保)。
（二）处理情况
依据《2025年度临沧市定点医疗机构医疗保障服务协议》第七十二条第四项规定，对勐捧卫生院作出如下处理:
1.追回违规费用:按近三年综合报销比例(居民医保:普通门诊38.86%)，追回已支付的违规使用医保基金361.4元。
2.支付违约金:责令支付违规使用医保基金30%的违约金计108.42元。
3.责令医药机构立即整改，加强医保基金管理。
五、镇康县康仁药业
（一）违规情况
1.二门市部：2024年12月3日对二门市部进行1至11月份医保基金使用情况检查，发现1种药品：尿毒清颗粒（无糖型、规格5g*15袋/盒）“进、销、存”不相符，2023年12月31日盘点结存43盒，2024年无进购该药品，但上传医保系统数据为66盒（上传时间为1月至3月份）、单价78.00元/盒，不相符23盒，经查询医保系统上传明细，66盒药品均纳入统筹报销且无起付线，报销比例为90%，涉及违规报销23盒，违规金额1614.60元。
2.三门市部：2024年12月5日对三门市部进行1至11月份医保基金使用情况检查，发现2种药品：熊胆粉（规格0.3g*6瓶/盒）“进、销、存”不相符，2023年12月31日盘点结存11盒，2024年无进购该药品，但上传医保系统数据为12盒（上传时间为3月至7月份）、单价410.00元/盒，不相符1盒。奥利司他胶囊（24粒/瓶）“进、销、存”不相符，2023年12月31日盘点结存1瓶，2024年无进购该药品，但上传医保系统数据为15瓶（上传时间为3月至9月份）、单价268.00元/盒，不相符14盒。经查询医保系统上传明细，以上2种药品未纳入统筹报销。
（二）处理情况
根据《临沧市医疗保障定点零售药店服务协议》(2024年）第六章 违约责任 第四十条“（四）医保信息系统录入与实际销售不符的，或医保信息系统信息与药店销售系统信息、入出库信息不相符的，甲方应中止医保协议，予以责令缴纳违约金、拒付全部违约（规）费用等处理，并对已支付的违规费用予以追回”的规定。给予二门市部终止医保协议30天（2025年1月10日起）、
责令缴纳违约金8730.29元、追回已支付违规费用1614.60元的处理。给予三门市部终止医保协议30天（2025年1月10日起）、责令缴纳违约金14063.01元的处理。
六、市局移交药品限支付疗程疑点结算数据核查及处理情况
（一）违规情况
1.县人民医院：查实“药品限支付疗程”已支付未追回违规使用基金773人次，1298条，违规药品总费用15158.73元。按综合报销比例核算应追回违规使用基金11658.78元（居民10207.17元、职工1451.61元）。
2.县中医医院：查实“药品限支付疗程”已支付未追回违规使用基金36人次，52条，违规药品总费用207.70元。按综合报销比例核算应追回违规使用基金157.00元（居民）。
3.镇康弘达医院：查实“药品限支付疗程”已支付未追回违规使用基金20人次，44条，违规药品总费用270.31元。按综合报销比例核算应追回违规使用基金210.24元（居民174.44元、职工35.8元）。
4.南伞镇卫生院：查实“药品限支付疗程”已支付未追回违规使用基金44人次，83条，违规药品总费用426.20元。按综合报销比例核算应追回违规使用基金350.51元（居民）。
5.勐堆乡卫生院：查实“药品限支付疗程”已支付未追回违规使用基金72人次，73条，违规药品总费用391.80元。按综合报销比例核算应追回违规使用基金322.87元（居民317.94元、职工4.93元）。
6.勐捧镇中心卫生院：查实“药品限支付疗程”已支付未追回违规使用基金16人次，20条，违规药品总费用122.09元。按综合报销比例核算应追回违规使用基金100.41元（居民）。
7.木场乡卫生院：查实“药品限支付疗程”已支付未追回违规使用基金2人次，2条，违规药品总费用10.40元。按综合报销比例核算应追回违规使用基金8.55元（居民）。
8.军赛乡卫生院：查实“药品限支付疗程”已支付未追回违规使用基金1人次，2条，违规药品总费用1.90元。按综合报销比例核算应追回违规使用基金1.56元（居民）。
（二）处理情况
根据《2024年临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章 违约责任 第六十二条“【乙方违约行为及处理办法二】乙方有下列违约情形之一的，甲方应督促乙方履行服务协议，拒付或追回违规费用。（十一）违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的”相关规定，对上述定点医疗机构违规行为给予督促履行服务协议、要求立即整改、追回违规费用的合并处理。违规使用基金按照基金监管股指导的综合报销比例核算，共追回违规使用基金12809.92元（居民11317.58元，职工1492.34元）。
任何违规使用医保基金的行为都将侵害群众切身利益，全县各定点医疗机构要以案为鉴，深入学习贯彻医保政策法律法规，严格规范诊疗服务行为，依法依规进行医保费用结算，切实筑牢医保基金安全防线。
镇康县医疗保障局
2025年6月30日
滇公网安备53092402000102号