镇康县南伞镇卫生院涉嫌违规使用医保基金行政处罚案
一、案件基本情况
2025年3月31日，县医疗保障局和县委第十一轮机动巡察组对镇康县南伞镇卫生院前期下发的负面清单自查情况进行核实，发现存在过度检查“血清α-L-岩藻糖苷酶测定”项目自查不彻底问题，将无指征患者开展“血清α-L-岩藻糖苷酶测定”检查并上传医保结算，2023年12月26日至2024年12月31日期间造成违规结算646人次，明细项目费用总额6460.00元。按综合报销比核算，共计造成医保基金损失4449.18元。
二、违法事实认定
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，不得重复收费、超标准收费”的规定。
三、处理决定
上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，不得重复收费、超标准收费”的相关规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（三）项“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款”的规定，以及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条第（五）项“积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的”减轻处罚情形；同时，因你单位对照负面清单自查不彻底，存在持续性违规行为符合该规则第十条第(五)项“一年内实施两次以上同一性质违法行为”的从重处罚情形;现结合违法行为的事实、性质、情节和社会危害程度，根据该规则第十二条“既有从轻或者减轻行政处罚情形，又有从重行政处罚情形的，应当结合案件具体情况综合考量后作出裁量决定”的规定，予以从轻处罚。对镇康县南伞镇卫生院作出如下行政处罚：
1.退回损失的医疗保障基金4449.18元；
2.处造成损失金额1倍罚款，罚款金额449.18元；
目前损失的医保基金已全部退回县医疗保险中心指定的医保账户，处罚罚款已全部退回县财政局指定的财政账户。
镇康县医疗保障局
2025年8月11日
滇公网安备53092402000102号